ПЕДАГОГАМ ДО

ПАМЯТКА ДЛЯ ПЕДАГОГА ДО ЦДТ СКАЧАТЬ ФАЙЛ

Письменное добровольное согласие

на обработку персональных данных

р.п. Старая Майна ___ __________ 20__ г.

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________ серия ___________ № _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07. 2006 № 152-ФЗ даю своё согласие на обработку МОУ ДОД «Старомайнский Центр детского творчества» моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, включающих (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учётом Федерального законодательства.

Согласие вступает в силу со дня передачи мною в МОУ ДОД «Старомайнский Центр детского творчества» моих персональных данных.

« » сентября 2014 _________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

Инвентаризация педагогического стажа педагога дополнительного образования МОУ ДОД «Старомайнский Центр детского творчества»

№

Ф.И.О. педагога (полностью)

Образование

Стаж

Квалификация

Основание присвоения квалификации

Подпись

Директор школы:

МП

Список обучающихся объединения «_______________________________»

педагога дополнительного образования (Ф.И.О.) 2014-2015 учебный год

№

Ф.И.О. обучающегося

Число, месяц, год рождения (полных лет)

Класс

Неполная семья

Опекун

Сирота

Многодетные

Дети группы риска

Стоящие на учете

С ограниченными возможностями здоровья

Педагог ДО

Расписание работы объединения "История и культура татарского народа"

на 2014-2015 учебный год

Педагог дополнительного образования: Абсолямова Назибя Тимергалеевна (подпись педагога) _______________

№

Количество групп

Кол-во детей

Кол-во часов в неделю

Дни недели

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

Воскресенье

16.00.-

16.45.

16.55.-17.40.

16.00.-

16.45.

16.55.-17.40.

16.00.-

16.45.

16.55.-17.40.

Место проведения: МОУ Малокандалинская СОШ

Директор школы Т.М.Арсентьева

МП

Директор МОУ ДОД ЦДТ В.А.Голлоева

МП

Директору МОУ ДОД ЦДТ В.А. Голлоевой

Регистрационный номер

Дата регистрации

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу зачислить мою(его)дочь(сына)Ф.И.О.___________________________________________

Год,месяц,число рождения ________________________________________________________

Адрес проживания________________________________________________________

обучающуюся (егося)______________класса_______________школы, в объединение(наименование)_________________________________________

педагогу(Ф.И.О.)____________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец (Ф.И.О.)___________________________________________________________

Место работы____________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________

Мать (Ф.И.О.)___________________________________________________________

Место работы___________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________

Адрес электронной почты____________________________________________________________

С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, правилами приёма ознакомлен(а) __________________________________________________________________

личная подпись заявителя

Согласно ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ даю своё согласие на обработку персональных данных моего ребёнка любым не запрещаемым законом способом в соответствии с Уставом МОУ ДОД ЦДТ _____________________________________________________________________________

личная подпись заявителя

Подпись ______________ Дата заполнения «___»______________2014 г.

Директору МОУ ДОД ЦДТ В. А. Голлоевой

Регистрационный номер

Дата регистрации

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу зачислить меня Ф.И.О.____________________________________________________________

Год, месяц, число рождения__________________________________________________________

Адреспроживания___________________________________________________

обучающуюся (егося)______________класса_______________школы, в объединение(наименование)__________________________________________

педагогу(Ф.И.О.)____________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец (Ф.И.О.)___________________________________________________________

Место работы____________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________

Мать (Ф.И.О.)___________________________________________________________

Место работы___________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________

Адрес электронной

почты_____________________________________________________________

С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, правилами приёма, ознакомлен(а)

_________________________________________________________________

личная подпись заявителя

личная подпись законного представителя несовершеннолетнего

(Для лиц, достигших 18 лет) Согласно ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ даю своё согласие на обработку моих персональных любым не запрещаемым законом способом в соответствии с Уставом МОУ ДОД ЦДТ __________________________________________________________________

личная подпись заявителя

Подпись ______________ Дата заполнения «___»______________20 14г

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», я,

________________________________________________________________,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

паспорт ____________ выдан

_____________________________________________ «__» _______г.,

серия, номер кем выдан дата выдачи

являясь родителем (законным представителем) __________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка ученика класса

(далее – Обучающийся), даю согласие на обработку его персональных данных Муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования детей «Старомайнский Центр детского творчества» муниципального образования «Старомайнский район» Ульяновской области

(место нахождения:433460,Ульяновская область,Старомайнский район, р.п.Старая Майна, пл.Ленина, д. 2)

(далее – Центр) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью осуществления индивидуального учета результатов освоения Обучающимся образовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах.

Я предоставляю Центру право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными Обучающегося: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью содействия в обучении, воспитании и оздоровлении моего ребенка, обеспечении его безопасности и сохранности имущества.

Центр вправе размещать обрабатываемые персональные данные Обучающегося в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним ограниченному кругу лиц: Обучающемуся, родителям (законным представителям) Обучающегося, а также административным и педагогическим работникам Центра.

Центр вправе включать обрабатываемые персональные данные Обучающегося в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами государственных (федеральных, краевых) и муниципальных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчетных данных.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:

1.Сведения личного дела Обучающегося:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- пол;

- № свидетельства о рождении, дата выдачи свидетельства;

- родной язык;

- дата поступления в Центр, в какое объединение поступил, номер и дата приказа о поступлении;

- дата выбытия из Центра, из какого объединения выбыл, номер и дата приказа о выбытии, причины выбытия, метка о выдаче личного дела;

- где воспитывался и обучался до поступления в Центр;

- сведения о переходе из одного учреждения дополнительного образования в другое, в том числе наименование Центра и объединения из которых прибыл Обучающийся, а также наименование учреждения дополнительного образования и объединение, в которые выбыл Обучающийся;

- домашний адрес;

- фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), место работы, занимаемая должность, контактные телефоны;

- состояние здоровья, включая данные о медицинской группе.

2. Сведения об учебном процессе и занятости Обучающегося:

- перечень изученных, изучаемых предметов;

- успеваемость, в том числе результаты текущего контроля успеваемости, промежуточной и итоговой аттестации;

- данные о посещаемости занятий, причины отсутствия;

- поведение в Центре;

- награды и поощрения;

- расписание занятий;

- содержание занятий;

- содержание домашних заданий;

- фамилии, имена, отчества педагогов, ведущих обучение;

- занятость в объединениях, секциях, клубах, внецентровых и внеклассных мероприятиях.

Обработка персональных данных может осуществляться в документальной и электронной форме в период времени до отзыва мною данного заявления.

Настоящее согласие дано мной ___________ и действует бессрочно.

^дата

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Центра по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Центра.

Подпись __________ Дата_________________

Справка от педиатра о состоянии здоровья и о возможности заниматься в объединении по избранному профилю.

Место для штампа

СПРАВКА

Дана _________________________________________________________________,

_______________________ года рождения

Диагноз: ___________________________

Занятие в объединении «………………………….» посещать может

…...09. 2014 год

Врач ____________________________________________ \________________

МОУ ДОД "Старомайнский ЦДТ"

ПЕДАГОГАМ ДО